SAVIGNY TRAIL CLUB
Départ à 9H15 TRAIL + 10 KMS
www.savignytc.over-blog.com
BULLETIN D’ENGAGEMENT
A renvoyer avant le 09/06/2016
GROSSA Patrick 10 Route de Dijon 21380 SAVIGNY LE SEC
ou dépôt
Cycles VALANDRO Quai Nicolas Rolin Dijon
ATHLETIC GYM 50 bis av Drapeau Dijon
Jusqu au 10/06/2016
NOM……………………………………………PRENOM……………………
SEXE……………………………… DATE DE NAISSANCE…………………………….
ADRESSE……………………………………………………………………………………………………………………………
CLUB………………………………………… LICENCE……………………………………...
TEL………………………………..EMAIL…………………………………
¨ TRAIL DES LAVIERES…………… 12€ (14€ sur place)
¨ EPREUVE 10 km…………………… 10€ (12€ sur place}
Inscription sur le trail à partir catégorie cadet
Aucune inscription par courrier ne sera enregistrée si absence certificat médical ou règlement
Chèque à l’ordre : TRAIL DES LAVIERES. Joindre obligatoirement à l’inscription la photocopie de la licence sportive ou un certificat médical de non contre-indication à la pratique de la course à pied en compétition datant de moins d’un an.
L’organisation tient à préciser que tous certificats médicaux ou ne figure pas la mention « non contre-indication à la pratique de la course à pied en compétition » seront considérés comme non valables pour cette épreuve.
IMPORTANT : l’organisation ne peut être tenue responsable en cas d’accident, de défaillance, consécutive à un mauvais état de santé, d’une préparation insuffisante ou du temps d’intervention du fait des difficultés d’accès au parcours.
Tout engagement implique la prise en considération du présent règlement et l’acceptation des clauses.
(1) SIGNATURE Le………/ ……….2016
(précédée de la mention « lu et approuvée »)
(1) Pour le mineur, signature obligatoire du responsable légal précédé du nom, prénom
