TRAIL DES LAVIERES 2012
Départ à 9H15 TRAIL + 10 KMS
BULLETIN D’ENGAGMENT
A renvoyer avant le 28/06/2012
GROSSA Patrick 10 Route de Dijon 21380 SAVIGNY LE SEC
Ou dépôt Cycles VALANDRO Quai Nicolas Rolin Dijon
ATHLETIC GYM 50 bis av Rrapeau Dijon
Jusqu au 29/06/2012
NOM……………………………………………PRENOM……………………
SEXE………………………………
DATE DE NNAISSANCE…………………………….
ADRESSE……………………………………………………………………………………………………………………………
CLUB………………………………………… LICENCE……………………………………...
TEL………………………………..EMAIL…………………………………
¨ TRAIL DES LAVIERES…………… 10€ (13€ sur place)
¨ EPREUVE 10 km………………… 8€ (10€ sur place}
Chèque à l’ordre : TRAIL DES LAVIERES. Joindre obligatoirement à l’inscription la photocopie de la licence sportive ou un
certificat médical de non contre-indication à la pratique de la course à pied en compétition datant de moins d’un an.
L’organisation tient à préciser que tous certificats médicaux ou ne figure pas la
mention « non contre-indication à la pratique de la course à pied en compétition » seront
considérés comme non valables pour cette épreuve.
IMPORTANT : l’organisation ne peut être tenue responsable en cas d’accident, de défaillance, consécutive à un mauvais état de santé, d’une préparation insuffisante ou du temps d’intervention du fait
des difficultés d’accès au parcours.
Tout engagement implique la prise en considération du présent règlement et
l’acceptation des clauses.
(1) SIGNATURE
Le………/ ……….2012
(précédée de la mention « lu et approuvée »)
(1)
Pour le mineur, signature obligatoire du responsable légal précédé u nom, prénom
Commentaires Récents