BULLETIN INSCRIPTION CORRIDA DES LAMPIONS 2013

CORRIDA DES LAMPIONS

Départ à 19H15 pour le 9 km

 18H00 pour les courses jeunes

BULLETIN D’ENGAGEMENT

A renvoyer avant le 23/12//2013

GROSSA Patrick 10 Route de Dijon 21380 SAVIGNY LE SEC

                   Ou déposé à ATHLETIC GYM  av du drapeau 21000 DIJON jusqu’au 26/12/2013

                   *500 m(2002 et après)         

*1000 m(entre 1998 et 2001)          

*Corrida (1997 et avant)

                               *Challenge Athlétic Gym

                   *(surligner l’épreuve de votre choix)

Possibilité inscription sur place maxi ½ heure avant le départ

NOM……………………………………………PRENOM………………………………

SEXE………………………………DATE DE NAISSANCE……………………………

ADRESSE………………………………………………………………………………….

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CLUB………………………………………… ………LICENCE……………………………………............................

CHALLENGE FITNESS : ( nom du club)…………………………………………………………….

TEL……………………………………..EMAIL…………………………………………

CORRIDA DES LAMPIONS…………… …………………8€ (10€ sur place)

COURSES JEUNES sans classement…………………        gratuites

Chèque à l’ordre : STC ( Savigny Trail Club). Joindre obligatoirement à l’inscription la photocopie de la licence sportive ou un certificat médical de non contre-indication à la pratique de la course à pied en compétition datant de moins d’un an.

L’organisation tient à préciser que tous certificats médicaux ou ne figure pas la mention « non  contre-indication à la pratique de la course à pied en compétition » seront considérés comme non valables pour cette épreuve.

Inscriptions et remise des dossards :  samedi 28 décembre à partir de 17h30 jusqu’à ½ heure avant le départ des épreuves.

SIGNATURE